Dorino Piras

In tempi di crisi del sistema sanitario, il lavoro degli operatori della salute è certamente uno degli argomenti su cui si esercitano esperti di ogni caratura con soluzioni talvolta fantasiose.  In pochi, però, arrivano a capire l’organizzazione della diagnosi e cura che oggigiorno si trova ad affrontare le nuove esigenze dei cittadini che ricorrono ai servizi ospedalieri o di base. Compreso chi dovrebbe governare il sistema a livello regionale. Senza addentrarsi in analisi poco adatte a questa piccola nota, molti pensano il lavoro sanitario  come quello di una fabbrica nella quale i diversi lavoratori, nella diversità delle competenze, eseguono fondamentalmente tutti il medesimo compito e ogni unità lavorativa esegue da solo tutti i passi per fabbricare un oggetto. Con questa logica la produzione dell’oggetto sarà funzione del semplice numero di lavoratori il cui contributo sarà la divisione del numero di oggetti prodotti per il numero degli stessi lavoratori. Potremo quindi modulare il semplice numero dei lavoratori per ottenere maggiore o minore produzione o fare in modo che ogni lavoratore produca più velocemente l’oggetto in questione riducendo il tempo di fabbricazione. Ma il sistema delle cure appartiene ad un altro tipo di “fabbrica”. In questo diverso laboratorio ogni singola persona svolge un compito differente, una parte del lavoro finale e per fabbricare anche un unico oggetto i lavoratori devono per forza cooperare. Questa divisione del lavoro è già economicamente più efficiente in quanto la specializzazione permette a ciascuna unità lavorativa di diventare molto esperto in un determinato compito e di portare al massimo, appunto, l’efficienza lavorativa. In questo caso, però, cambiando il numero dei lavoratori – in più o in meno – non si assiste ad una modificazione del prodotto finale in percentuale al numero delle persone che vengono aggiunte o tolte. Paradossalmente, aggiungere o diminuire il personale potrebbe portare allo stesso risultato finale non prevedibile: aggiungere nuove figure lavorative potrebbe portare sia ad un miglioramento che ad un peggioramento se si interferisse con il flusso di lavoro. Questo è quello che succede nell’organizzazione sanitaria: la correttezza – ed anche il numero – delle prestazioni dipende più dall’organizzazione e dalla sapiente miscela delle conoscenze tra medici, infermieri e operatori sanitari, che da conti che scambiano il valore con il costo. Se inoltre inserirete in tutto questo le parole merito, preparazione, capacità di collaborazione, inventiva, capacità di innovazione, ricerca, è possibile che abbiate le chiavi per costruire non solo una nuovo tipo di organizzazione sanitaria più efficace e con costi minori, ma un Paese diverso all’altezza di sfide più complicate.

Qualche anno fa, parlando con Ivan Cavicchi sullo stato della sanità in Piemonte, emersero alcune considerazioni che ancora oggi sono di grande attualità. Soprattutto quella che non abbiamo ancora imparato a porre in chiaro delle valutazioni di impatto socio-sanitario per comprendere gli effetti delle politiche sanitarie sulle popolazioni a cui si applicano. In sostanza, scrivere numeri sulle strutture ospedaliere o territoriali è semplice, ma prevedere i loro effetti reali sulle persone che esprimono bisogni di cure è altra cosa. La stessa determinazione a tavolino di standard sono astrazioni statistiche con poca evidenza scientifica: la “produzione” cala senza una proporzionale riduzione dei costi. E tutto ciò porta ad una importante divaricazione: da una parte un problema squisitamente della regione di quantità di sistema e quindi di spesa; dall’altra un problema che riguarda i cittadini che è quello di qualità del sistema e quindi di tutela dei bisogni delle persone.

La politica dovrebbe essere quello strumento in grado di conciliare quelle due cose. La scelta però è stata quella di scegliere di agire solamente da un lato del problema arrivando a compiere quella che Ivan ha chiamato “ospedalectomia” e cioè: riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri; adeguamento al ribasso delle pianto organiche; soppressione di unità operative; riconversione dei ricoveri ordinari in ricoveri diurni e quindi dei ricoveri diurni in assistenza territoriale, residenziale e ambulatoriale a loro volta sempre meno finanziati e riversati sulle possibilità economiche delle famiglie, promettendo poi successivi atti di riforma e finanziamento che non hanno superato il livello dell’enunciazione. In breve lo schema logico è sempre lo stesso: prima si taglia, poi si vedrà.

Concetto ancora meglio espresso in un suo scritto dove ci ricorda che “il punto di fondo, che non va mai dimenticato, è che qualsiasi standard di posti letto è funzione del territorio, per cui se il territorio non viene ripensato, qualsiasi riduzione di standard  rischia di essere una banale riduzione di assistenza. Se non si risolve questo problema di concomitanza, presumibilmente i problemi di mobilità cresceranno. Quanto al territorio non c’è solo un problema di genericità, si intravedono vistose contraddizioni come quella tra l’idea di “rete territoriale”  e il distretto definito come “macrostruttura”.

Infine facciamo nostri quattro amichevoli suggerimenti che discendono da quanto detto:
· invertire l’ordine applicativo del riordino cioè partire dalla riorganizzazione del territorio al fine di rimodulare la funzione ospedaliera per non creare situazioni di abbandono;
· scrivere subito una nuova delibera  performativa “adeguamento della rete territoriale a sostegno della rimodulazione della rete ospedaliera”;
· mettere mano ad un disegno di riforma complessivo del sistema  che vada oltre la logica del riordino, dell’adeguamento, della rimodulazione e che affronti i problemi dei modelli, dei modi di essere, delle prassi, dei metodi, del lavoro… perché la sanità è fatta soprattutto da persone e non da cose;
· fare in modo che le  persone non siano  “riordinate” nei loro bisogni di salute ma siano soggetti di riforma.

E questa è solo una parte di quello che ci proponiamo di fare.

La prevalenza per tumore, cioè il numero dei malati del passato sopravvissuti alla malattia, è altissima in paesi maggiormente sviluppati come il nostro, mentre risulta decisamente inferiore nei paesi più poveri in Europa. Nei paesi ricchi è alta sia la probabilità di ammalarsi di cancro che di guarire da esso. Ma, come tutti sappiamo, nessuno si può considerare guarito definitivamente da una malattia di così forte impatto sociale, e la lista delle persone con esperienza oncologica si ingrossa ogni giorno andando a incrementare la domanda sanitaria. È fortemente suggestivo come il problema delle liste d’attesa, soprattutto riguardo alla specialistica, trovi una delle sue spiegazioni considerando il crescente numero di persone guarite o curate che hanno sofferto per patologie cronico degenerative come quelle a carattere oncologico o cardiovascolare, e ne siano uscite dopo la somministrazione di adeguate cure. D’altronde è un fatto intuitivo come il numero dei soggetti che hanno superato patologie gravi sia destinato a crescere nel futuro. Questo problema, cioè l’allungamento dei tempi d’attesa per la soddisfazione delle prestazioni con il formarsi di code sempre più consistenti, è stato uno dei cavalli di battaglia e ideologici delle forze conservatrici per criticare l’inefficienza del sistema sanitario pubblico. Tenendo a mente quanto illustrato prima, questo risultato può invece essere considerato la spia di un sistema sanitario pubblico che ha prodotto salute per molti malati, ma che non è stato contemporaneamente efficace nel fermare il numero di nuovi casi.

Seguendo questo filo logico risulta immediatamente comprensibile come il miglior intervento per porre un freno al crescere di questa richiesta, contenendo quindi contemporaneamente il problema delle liste d’attesa, non può che essere un’azione decisa nel campo della medicina preventiva. Tenendo conto queste premesse è logico osservare come l’adesione alle linee di tendenza della medicina a carattere privatistico rappresenti un pericolo per il futuro: solo un forte intervento pubblico può determinare il contenimento dei costi sanitari.